Covid-19 nedeniyle İtalya’da hastalarla dolup taşan hastanelerde, doktorlar trajik bir çatışmanın ortasında buldular kendilerini. Bir hastayı yaşatmak için başka bir hastadan vazgeçmek zorunda kaldılar. Peki, bu trajik çatışma karşısında hekimlere düşen nedir?
Elif Şahin Hamidi
Covid-19 nedeniyle İtalya’da çok sayıda insan hayatını kaybetti. Hastanelerdeki aşırı doluluk nedeniyle hekimler büyük sıkıntılar yaşadı, yoğun bakım ünitelerinde yeterli solunum cihazı olmadığı için yaşlı ve genç hastalar arasında bir tercih yapmaya mecbur kaldı. İspanya’da sürece yakından tanıklık eden yoğun bakım ünitesi hekimi Gabriel Heras La Calle’in gözyaşları içerisinde paylaştığı video, doktorların içine düştüğü bu trajik çatışma ve o zorlu tercih üzerine düşünmeye çağırdı herkesi. Gabriel Heras, bu videoda şöyle diyordu:
“İtalyan meslektaşlarımızın 65 yaş üstü hastalarla ilgilenmeyeceğini okuyorum, bu kulağa çok korkunç geliyor. Eğer sadece bir solunum cihazınız varsa ve seçmek zorundaysanız, kurtulması mümkün olan genç insanlara öncelik vermek zorunda kalıyoruz. Henüz bu noktaya ulaşmadık, ama bu aşamaya gelebiliriz ve bu çok acı verici olur. Sistem tüm vakaları karşılayabilecek durumda değil.”
Yine İspanya’da huzurevlerinde Covid-19 tespit edilmesinin ardından çalışanlar, buraları terk etmişti. Terk edilmiş huzurevlerinde yaşlı kişilerin cesetleri yataklarında bulunmuştu. Ayrıca Fransa ve İspanya’da, bakımevlerindeki bazı yaşlıların Covid-19 semptomları göstermelerine rağmen hastanelere sevk edilmediği haberlerini okumuştuk. Yaşlılar ilk gözden çıkarılanlardı.
Peki, böyle bir tercih yapmaya mecbur kalan hekimler, genç hastayı mı yoksa yaşlı hastayı mı yaşatmaya çalışmalı? Bir hastayı yaşatmak için başka bir hastadan vazgeçmek zorunda kalmak bir hekim için trajik bir durum. Yoğun bakım ünitelerinin yetersizliği ve yeterli sayıda solunum cihazı olmaması durumunda, hekimler tedavi önceliğini kime vermeli?
Bu zorlu seçimde son karar nasıl verilir, etik açıdan doğru eylem nedir? Bu konuda bugün hekimlere düşen nedir? Etik açıdan, doğru değerlendirme bilgisiyle yapılması gereken nedir? Bu trajik çatışma karşısında hekimlerin ne yapabileceğini, Türkiye Felsefe Kurumu Başkanı Prof. Dr. İoanna Kuçuradi ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Haluk Eraksoy’a sorduk. Türk Tabipler Birliği (TTB) Etik Kurulu Üyesi Doç. Dr. Cumhur İzgi’ye ise hekimlerin, hastalar arasında bir seçim yapma zorunluluğunda kalmaması için neler yapılması gerektiğini sorduk, triyaj etik kurulu hakkında konuştuk.
Bu soru hepimizin kafasını uğraştırıyor
Koronavirüsle savaşan doktorlara ve diğer sağlıkçılara minnet duyduğunu belirten Prof. Dr. İoanna Kuçuradi, “Bu yaşadığımız zor günlerde ‘sınırlı sayıda solunum cihazları olan bir hastanede bir doktor, bu hastanedeki cihazlardan daha çok sayıda Covid-19’un bulaşmış olduğu ağır hastaların böyle bir cihaza ihtiyaçları olursa, o doktor ne yapmalı?’ sorusu yalnız doktorların değil, hepimizin kafasını uğraştırıyor, bana da sık sık soruluyor” dedi ve şunları aktardı:
“Bu soruyla ilgili bir şey söylemeden önce, hakkında soru sorulan konunun özelliğini göstermek için, bu durumu, ilk bakışta benzer ikilemlerin yaşandığı başka bir insansal durumla karşılaştırmak istiyorum: Yıllar önce cezaevlerinde yapılan toplu açlık grevleriyle ilgili ‘toplu bir açlık grevinde olan insanları zorla beslemeli mi, beslememeli mi?’ sorusu çok tartışılmıştı. O zamanlar, bu sorunun tartışmasında, bu taraflardan birini gerekçeli-gerekçesiz savunanlardan farklı bir öneride bulunmuş ve bu konudaki kararı bir toplu açlık grevine katılan bir insana bakan doktora bırakmanın uygun olacağını söylemiş, ama şunu da eklemiştim: ‘Ben doktor olsaydım, toplu bir açlık grevine katılan bir insanı beslerdim herhalde.’”
İntihar etmek isteyen bir insana “karışılır”
Toplu intiharlarla ilgili durumun da, toplu açlık grevlerine benzeyen bir yanı olduğuna dikkat çeken Kuçuradi, ABD’deki “Cennet Kapısı” tarikatı örneğiyle bu benzerliği açıkladı: “Hatırlayacaksınız: 1997 yılında, Amerika Birleşik Devletleri’nde, ‘Cennet Kapısı’ tarikatının üyesi olan 39 insan, gezegenimize yaklaşan bir kuyruklu yıldıza ‘binip cennete gitmek için’ intihar etmişti. O sıralarda, bir Avrupa başkentinde, bir kulenin 15. katında, bir İngiliz diplomatla yanyana oturduğumuz bir yemekte, bu diplomat, özgürlükçü bir tutum içinde, bu insanların özgür iradeleriyle intihar ettiğini, dolayısıyla böyle bir kararı verenlere karışmamak gerektiğini savunuyordu. Ben de ona, bu insanların bu çok zor edimi gerçekleştirdikleri anda, bunu kendi kararları sonucu yaptıklarını, ama nasıl bir beyin yıkamayla bunu yapacak duruma geldiklerini v.b. anlatmaya çalıştıysam da başaramadım, ta ki: ‘şu anda biri şu pencereden atlamaya yönelse [ve binanın 15. katındaydık], onu tutar mısınız, tutmaz mısınız?’ diye sorunca, hiç tereddüt etmeden ‘tutarım’ diye cevap verdi. İnsanca yanı özgürlükçülüğüne /‘mantığına’ ağır basmıştı ve intihar etmek isteyen bir insana ‘karışacağını’ söylemişti.”
Bu söylediklerinin toplu açlık grevleri ve toplu intiharlar için olduğunun altını çizen Kuçuradi, “Tek bir kişinin açlık grevi ve tek bir kişinin intihar girişimi söz konusu olunca, kişinin durumunun özelliğine göre onu alıkoymaya çalışmak veya vaka hakkında hiç konuşmamak / susmak uygun olur diye düşünüyorum” dedi.
İki genç insan ya da iki yaşlı insan arasında bir seçim
Covid-19’un bulaştığı hastaların durumunun bunlardan farklı olduğuna dikkat çeken Kuçuradi, “Bir insan eylemiyle değil, insanların yarattığı bir doğa olayıyla karşı karşıyayız” dedi: “Bugün tartışılan soru −yani ‘böyle bir salgının olduğu ülkelerde yeterli yatak ve solunum cihazı eksikliğinden hastalar arasında bir seçim yapmak zorunda kalan bir doktorun ne yapması doğru olur?’ sorusu− peşin bir cevap alabilecek bir soru gibi görünmüyor. Nitekim, o anda zorunlu olarak bir hastaya ‘öncelik verme’ sorusu, acil servislerde çalışan doktorlara benim eskiden beri sorduğum bir sorudur. ‘Bir kaza sonucu size üç ağır yaralı gelirse ve siz o sırada tek başına iseniz, ne yaparsınız?’ diye sorduğumda, böyle bir durumu yaşamış ve yaşamamış doktorlar çok farklı cevaplar verebiliyor. Bugün ise bu ‘seçim’ tartışılıyor. Örneğin bir genç ve bir yaşlı hasta arasında ‘seçmek’ zorunda kalan bir doktorun, kimilerine göre genci seçmesi, kimilerine göre de yaşlıyı seçmesi gerekiyor ve bu savlarını çeşitli şekillerde temellendiriyor. Peki, ağır durumda iki genç insan ya da iki yaşlı insan olursa, bunu söyleyenlere göre nasıl seçim yapılabilir?
Doktorların yaşadığı, tipik bir trajik çatışmadır
“Şu anda baktığımız durum, değer bilgisiyle donanmış doktorların yaşadığı tipik bir trajik çatışmadır” diyen Kuçuradi, sözlerini şöyle sürdürdü:
“Yani iki ‘değerli’ şeyin karşı karşıya geldiği ve birinin korunabilmesi için diğerinin harcanmasının ‘kaçınılmaz’ olduğu bir çatışmadır. Sartre’ın anlattığı annenin durumudur: İki oğlunu esir almış olan düşman, bu anneye şöyle bir öneride bulunmuş: ‘iki oğlundan birini öldürecek, diğerini sana vereceğiz. Sen seç!’ demiş. Bu annenin her iki oğlunu aynı şekilde sevdiğini farz edersek, bu anne böyle bir durumda ne yapabilir?
İşte bugün tartışılan, doktorların nasıl bir seçim yapmaları gerektiği sorusu açısından durumları, bu annenin durumuna çok benziyor. Bunun için benim susmam gerektiğini düşünüyorum. Ama bu vesileyle, tıp eğitiminde geleceğin doktorlarının tıp etiği derslerinde doğru dürüst bir etik ve insan hakları eğitimi görmeleri gerektiğini de söylemek istiyorum. Öyle ki, eşsiz olan bu tür her çatışma durumunda bir doktor, birçok öğesini hesaba kattığı böyle bir insansal durumda hesabını kendine pazarlıksız olarak verebilecek bir karar alabilsin.
Kritik kararlarda, hele başkaları hakkında vermemiz gereken kararlarda, herbirimiz tek başınadır.”
Zor kararlarda deneyimler bizi yönlendirir
Prof. Dr. Haluk Eraksoy ise “Bizdeki yoğun bakım yataklarının doluluk oranları böyle bir seçim yapmayı gerektirecek ölçüde değil. En azından şimdilik. Hiç dilemeyiz, ama böyle bir noktaya yine de gelebiliriz. Nitekim başka ülkelerde örneklerini işitmeye başladık” dedi. Eraksoy, doktorların hangi durumlarda bir tercih yapmak zorunda kaldığıyla ilgili şunları söyledi:
“Gerçekten de yoğun bakım ünitesinde yatan, yaşam beklentisi yüksek hastalar, umut kesilmiş bazı hastalara tercih edilebilir. Bir başka deyişle, onların tedavisine öncelik vermek zorunda kalınabilir. Bu gibi kararları çeşitli dallardan uzmanların oluşturduğu bir kurul verir. Bunun o kadar çok nedeni olabilir ki, saymakla bitmez. Bu duruma düşmemek için önceden önlem almış olmak da yetmez. Hastanın beyin ölümünün gelişmiş olması, bunun en uç noktasıdır. Böyle zor kararları verirken, bizi benzer durumlarda edindiğimiz deneyimler yönlendirir. Hastanın kimi klinik ve laboratuvar göstergeleri, sağkalım yönünden, kesin olmasa bile, bize büyük ölçüde yol gösterir.”
Özbakım ihmal edilmemeli
Eraksoy, doktorların özbakımının da ayrıca önem taşıdığını belirtti:
“Böyle zor günlerde hekimlerin kendi özbakımlarını ihmal etmemeleri çok önemlidir. Hekimler özellikle böyle dönemlerde psikolojik olarak güçlü olmalıdır ki hastaları için vereceği anlık kararlar da yerinde olabilsin. Varsa ekibe liderlik eden kıdemli hekimler, mutlaka soğukkanlı olmak zorundadır. Kaygılarını bastırmayı bilmelidir. Ekip arkadaşlarını motive edici bir yaklaşım içinde olmalıdır.”
Kısa molalar vermek önemli
Doktorların kısa molalar vererek enerji toplamasının önemine işaret eden Eraksoy şunları ekledi:
“Bir başka önemli nokta da hekimlerin fiziksel olarak tükenmelerini beklemeden, kısa da olsa molalar vermektir. Bir günlük bir mola bile güç toplamayı ve ertesi güne daha yüksek bir enerjiyle başlamayı sağlayacaktır.”
Tıbbi kaynakların akılcı kullanımına ihtiyaç var
Türk Tabipler Birliği (TTB) Etik Kurulu Üyesi Doç. Dr. Cumhur İzgi, COVID-19 salgınının tıbbi kaynakların ve uygulamaların kısıtlılığına neden olduğuna ve akılcı kullanımı gerektirdiğine dikkat çekti. Söz konusu kıt kaynakların dağıtımı kapsamında triyaj yapılmasına neden olabileceğini belirten İzgi, şunları söyledi:
“İnsanların kitlesel hasta olmasına ve ölümlerine neden olan salgın hastalıklar, uzun süreli ve dinamik olaylar olmaları nedeniyle sağlık hizmetinin kapasitesini aşan, çok sayıda hasta ile karşılaşılabilecek olağandışı durum olarak kabul edilir. Tüm ülkenin aynı anda, aynı sorunla karşı karşıya olması söz konusu olduğunda ise sağlık hizmetine gereksinim devasa boyutlara ulaşabilecektir. Böylece toplum sağlığının korunması için olağanüstü ve sürekli bir talep ortaya çıkacaktır. Bugün yaşamakta olduğumuz COVID-19 salgınında olduğu gibi bir pandemi durumunda ise tüm toplumların etkilenmesi nedeniyle uluslararası desteğin de sınırlı olacağı açıktır. Dünya Tabipler Birliği de Stockholm Bildirgesi’nde tıbbi açıdan olağandışı durumları “belli bir zaman içindeki akut ve tıp ile ilgili mesleki kapasite ve kaynaklarla, etkilenen kişilerin ya da sağlıkları tehdit altında olan diğer insanların gereksinimleri arasında önceden tahmin edilemeyen dengesizlik” olarak tanımlamaktadır.
Bu durum kaçınılmaz olarak tıbbi kaynakların ve uygulamaların kısıtlılığına neden olacak ve akılcı kullanımını gerektirecektir. Bu da söz konusu kıt kaynakların dağıtımı kapsamında triyaj yapılmasına neden olabilecektir. Bu noktada kendileri ve yakınları için yaşadıkları kaygı, hasta yoğunluğunun neden olduğu iş yükü artışının yarattığı tükenmişlik, kendisinin enfekte olması durumunda yaşanacak iş gücü azalması gibi nedenlerle bizzat sağlık çalışanlarının kendilerinin kısıtlı kaynak haline gelebileceği de unutulmamalıdır.”
Doktorlar ölüme karar vermek durumunda kalmamalı
“Bu kapsamda kimin gereksinim duyulan sağlık hizmetinin tamamına ulaşacağı kararının verilmesi tıp etiğinin en sorunlu başlıklarındandır ve kamu vicdanında iz bırakmadan adalet ilkesinin yaşama geçirilebilmesi ile ilintilidir” diyen İzgi sözlerini şöyle sürdürdü:
“Çünkü herkesin yaşama hakkına eşit bir şekilde sahip olduğu ve insan onurunun dokunulmazlığı ilkeleri, hekimlerin bağlı olduğu temel ilkelerdendir. Bu nedenle böylesi bir sorunla karşı karşıya kalan hekim, eşitlik ve insan onuruna saygı ilkeleri gereği kimin yaşamaya değer olduğu sorusundan hareketle tutum almamalıdır. Süreçte hastaya müdahale eden hekimin, yaşamlar arasındaki karşılaştırmayla seçim yapmak ve ölüme karar vermek durumunda kalması çok büyük ahlaki bir yük ve hekimliğin yeniden tanrısallaştırılması olacaktır.”
Cumhur İzgi, yaşama hakkı ve sağlık hakkının temel insan hakları arasında yer aldığına dikkat çekti:
“Günümüz dünyasının merkeze aldığı ekonomik değer, her şeyin sayıdan ibaret olarak ele alınabileceği algısını yaratmıştır. Ancak insan olmanın nicelikselliği aşarak hak öznesi olmayı gerektirdiği ve hak sahibi yurttaş için yaşam ve sağlık hakkının anayasal olarak da temel insan haklarından tanımlandığı unutulmamalıdır. Bu bakış açısının sonucu eşitliğin sağlanması, adaletin gerçekleştirilmesi tıp etiğinin temel kavramları olarak karşımıza çıkar.
Kısıtlı kaynağın dağıtımında, sadece yaşı kriter olarak belirlemek her şeyin sayılabilir hale getirildiği günümüz dünyasında objektiflik sağlamanın belirleyeni olarak kabul edilebilir. Ancak halk sağlığının tek tek bireylerin sağlığının toplamını aşan boyutu, salgınlar gibi toplumu etkileyen süreçlerde etik çerçeve belirlenirken, toplumdaki yarar ve zarar dağılımında eşitliğin sağlanabilmesi amacıyla sadece hasta merkezli değil, kamu odaklı düşünülmesini gerekli kılar.”
Triyaj etik kurulu kurulacak
Triyajın, yani tıbbi müdahale önceliğini belirleme kararının tek başına hekimlere bırakılmaması gerektiğine vurgu yapan İzgi, şunları aktardı:
“Mesleki değerler bağlamında etkin ve etik bir şekilde yürütülebilmesi gerekliliği, triyajın önemli planlama, hazırlık ve alt yapı gereksinimleri olan karmaşık bir süreç olmasına neden olur. Yarar temelinde gelişmiş, ‘önce zarar verme’ ilkesini en kadim etik ilke olarak kabul etmiş mesleğin üyeleri olmaları hekimler için triyajı zorlu bir konu haline getirir. Böylesi triyaj kararının zaten yaşananların fiziksel ve psikolojik yüklerini yoğun bir şekilde taşımak zorunda kalan ve anın sıcaklığındaki sezgisine dayanarak tek başına uygulamayı gerçekleştiren hekime bırakılmaması gerektiği açıktır.
Bu nedenle de biz Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu olarak yaptığımız uzun değerlendirmelerde, sağlık hakkının bileşenleri olan hasta ile hekimin birbirine karşı ötekileştirilmemesi ve sağlık hizmetinin temelini oluşturan söz konusu ilişkinin bozulmaması, hekimin fiziksel ve psikolojik olarak yüklendiği dönemde yalnızlaşmaması, bireyin topluma olan güveninin devam edebilmesi için ulusal ortak aklı oluşturabilmek amacıyla ilgili tarafların katılımı ile triyaj etik kurulunun kurulması gerekliliğinde ortaklaştık. Böylece söz konusu kurulda triyaj ile ilgili olarak etik değerlendirme sürecinden geçen genel ilkelerin belirlendiği ulusal politika geliştirilebilecek ve ilgili tarafların tümünün katılımıyla alınmış kararın etkisiyle toplumsal meşruiyet olabildiğince gerçekleşebilecektir.
Bu durum kıt kaynakların tercihle değil de kural temelli, adil, ikna edici kanıtlara dayalı, şeffaf bir şekilde kamu yararı bakış açısıyla dağıtımının sağlanmasına olanak verecek ve hayatta kalma olanağı en üst düzeye çıkarılabilecektir.
Böylece hekim yalnız bırakılmamış olacak ve böylesi ağır koşullarda onu destekleyecek ortak karar merkezleri şeklinde yapılarla hem kamunun hem de meslektaşlarının sorumluluğu paylaşması sağlanacaktır. Sürecin uzun süreli ve bazı değişkenliklere açık olması kurulun dinamik bir yapıya sahip olmasını, gerektiğinde biricik olay üzerinden bile oluşturduğu politikaları gözden geçirmesini zorunlu kılar.
Yine TTB Etik Kurulu olarak triyajın, adalet, eşitlik ve fayda ilkelerinin gözetildiği etik çerçeve içinde, belirlenen dışlama kriterlerinin uygulanmasında mortalite (ölüm) riskinin ve hastanın uygulama sırasında gösterdiği gelişmenin de değerlendirilerek gerçekleştirilmesi gerektiğini ifade ettik. Ayrıca bu süreçte tüm hastaların yaşam, tedavi ve bakım haklarının korunması için önlemlerin alınmasının önemi ve gerekliliği de açıktır.”
Tüm bileşenlerle hazırlıklı olmak gerekiyor
İzgi, hekimlerin hastalar arasında bir seçim yapma zorunluluğunda kalmamasını sağlayacak her türlü altyapının hazırlanmasının gerekliliğine vurgu yaptı:
“Konu ile ilgili olarak bugün yaşamakta olduğumuz kaygılar gerekli, nitelikli mücadelenin verilebilmesi için böylesi olağandışı durumlarda, sorunla karşılaşmadan önce politika, altyapı, hizmetin planlanması gibi tüm bileşenleriyle hazırlıklı olmanın gerekliliğini ve devletin sorumluluğunu bir kez daha ortaya koymuştur. Hekimlerin böylesi bir seçim yapma zorunluluğunda kalmamasını sağlayacak her türlü altyapının hazırlanmasının gerekliliği ve bunun kamusal bir sorumluluk olduğu unutulmamalıdır.
Triyajın hastanın hastaneye taşınması ile başlayan süreç olduğu göz önüne alınarak tüm sağlık çalışanlarının etik duyarlılıkla triyaj eğitimlerinin gerçekleştirilmesinin önemi de ortaya çıkmıştır.
Son olarak salgın gibi halk sağlığı sorunu olan olağandışı durumlarla mücadelede ortak iyiyi oluşturmanın toplumsal dayanışma ve kolektif tutumla olanaklı olduğu unutulmamalıdır.”
